Home Salud Lesiones pulmonares cavitarias en un recién nacido: posible manifestación del síndrome inflamatorio multisistémico relacionado con COVID-19 – Bakhle – – Neumología pediátrica

Lesiones pulmonares cavitarias en un recién nacido: posible manifestación del síndrome inflamatorio multisistémico relacionado con COVID-19 – Bakhle – – Neumología pediátrica

by notiulti

1. INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019, surgió una nueva cepa de Coronavirus en Wuhan, China, que resultó en la pandemia de COVID-19.1 Entre los niños infectados por el virus, la mayoría son asintomáticos y solo unos pocos, especialmente los lactantes y los que padecen enfermedades comórbidas, padecen una enfermedad grave.2 Sin embargo, el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) es una forma más grave de enfermedad que se presenta cuatro a cinco semanas después de la infección y que puede causar insuficiencia multiorgánica.3 El estado hiperinflamatorio de MIS-C predispone a una coagulopatía protrombótica que hace que los pacientes sean propensos a complicaciones tromboembólicas, incluida la tromboembolia pulmonar (TEP).4 Winant y col.3 observaron émbolos pulmonares segmentarios en pacientes de MIS-C en imágenes torácicas y recomendaron mantener un alto índice de sospecha de embolia en estos pacientes. En la actualidad hay informes emergentes de MIS neonatal (MIS-N), que se presentan principalmente con manifestaciones cardíacas, opacidades en vidrio deslustrado en los pulmones y marcadores inflamatorios elevados.57, 9 El TEP no es común entre la población neonatal y es una consecuencia del desequilibrio entre los sistemas procoagulante y anticoagulante.10 Las vías centrales permanentes, la inestabilidad de los líquidos, la septicemia, la disfunción hepática, la cardiopatía congénita, la neoplasia maligna oculta y la inflamación sistémica contribuyen al perfil de riesgo de tromboembolismo en los recién nacidos en estado crítico.10, 11 A continuación presentamos el caso de un recién nacido de madre con infección por COVID-19 durante el embarazo, que nos presentó dificultad respiratoria, marcadores inflamatorios elevados y lesiones cavitarias y nodulares en el pulmón, que sospechamos podrían ser resultado de enfermedades tromboembólicas. complicaciones de MIS-N.

1.1 INFORME DE CASO

Un varón de 8 días nacido a las 37 semanas por cesárea de madre primigrávida fue remitido a nuestra unidad con fiebre, letargo y dificultad respiratoria. A la madre se le diagnosticó infección por SARS-CoV2 a las 29 semanas de gestación, que era leve y había recibido antipiréticos con aislamiento domiciliario. Los niveles de anticuerpos maternos no se determinaron en ese momento. En el momento del parto, la prueba resultó negativa para el SARS-CoV2 y no se realizaron pruebas de sangre del cordón umbilical para detectar el virus o los niveles de anticuerpos. Al ingreso, el recuento total de leucocitos del recién nacido fue de 31.200 / cu. mm con 54% de neutrófilos, PCR y procalcitonina elevadas y opacidades reticulonodulares bilaterales que afectan las zonas media y superior de los pulmones en la radiografía de tórax (tabla 1, Figura 1A). El recién nacido se inició con antibióticos de amplio espectro y oxígeno a través de una cánula nasal. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real para el SARS-CoV2 fue negativa. Dos hemocultivos fueron estériles; El líquido cefalorraquídeo y los urocultivos fueron normales. El bebé continuó teniendo picos de fiebre junto con dificultad respiratoria y requerimiento de oxígeno. Dada la historia materna de infección por COVID, hallazgos radiográficos inespecíficos y cultivos estériles, se realizaron investigaciones adicionales el día 12 de vida para investigar la presencia de marcadores inflamatorios, anticuerpos COVID, D-dimeros, ecocardiograma y tomografía de tórax de alta resolución (TCAR) (tabla 1, Figura 1B, C). El ensayo cualitativo de anticuerpos detectó anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra la proteína de pico de SARS-CoV-2 en suero neonatal, pero no anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM). La TCAR mostró múltiples nódulos de diferentes tamaños, agrupados en lugares de ambos pulmones. La mayoría de los nódulos mostró evidencia de cavitación. En la exploración de seguimiento, algunos nódulos que eran sólidos en la exploración anterior mostraron evidencia de cavitación. Los hallazgos de imagen sugirieron trombos infecciosos en los pulmones. Se realizó ecografía de abdomen y TC de cuerpo entero con contraste. Se descartó afectación multiorgánica con lesiones cavitarias similares o cualquier foco maligno. En vista de los valores de laboratorio sugestivos de síndrome inflamatorio (leucocitosis, PCR y procalcitonina elevadas y anticuerpos COVID-19 reactivos) con síntomas no resolutivos, se tomó la decisión de administrar inmunoglobulina intravenosa (IGIV) a 1 g / kg / día para 3 días después de los cuales el niño quedó asintomático y sin soporte de oxígeno. En vista de las lesiones cavitarias, se realizó investigación de Tuberculosis activa en el neonato y los padres que también fueron negativos. Para descartar la posibilidad de malignidad se realizaron otros marcadores tumorales como la gonadotropina coriónica humana β (HCG) y la alfafetoproteína, que se encontraban dentro de los límites de la normalidad. Después de la IVIG, los picos de fiebre disminuyeron, la angustia se calmó gradualmente y el recién nacido fue dado de alta con lactancia materna. En el seguimiento a la edad de 3 meses, el desarrollo del niño es normal con un aumento de peso adecuado.

Tabla 1.
Investigaciones de laboratorio en el neonato
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Investigación Valores reportados Valores normales
Hemoglobina 18,6 g / dl 11-19 g / dl
Recuento total de leucocitos 31,200 / mm3 6000–22,000 / mm3
Recuento de neutrófilos 54% 40-75%
Recuento de plaquetas 2,17,000 / mm3 1,60,000–5,00,000 / mm3
Proteína C-reactiva 9,8 mg / L 0 a 6 mg / L
Procalcitonina sérica 6,34 mg / L 0,1–4,2 mg / L
Ferritina sérica 412 ng / ml 25-200 ng / ml
LDH en suero 412 U / L 290–775 U / L
Urea de sangre 17 mg / dl 6 a 25 mg / dl
Suero de creatinina 0,45 mg / dl 0,2-1,1 mg / dl
D-Dimer 4894 ng / ml <2700 ng / ml
Nivel de anticuerpos IgG del SARS-CoV2a 12.8 MONEDAS 1 COI
Beta HCGB <1,2 UI / L <10 UI / L
AlfafetoproteínaB 4058,4 ng / ml 1480–58,887 ng / ml
  • aDetección cualitativa del casete de prueba rápida Sienna ™ COVID19 IgG / IgM mediante inmunoensayo cromatográfico rápido; Índice de corte de COI
  • BSchneider DT, Calaminus G, Göbel U. Valor diagnóstico de la alfa1-fetoproteína y la gonadotropina coriónica humana beta en la infancia y la niñez. Pediatra Hematol Oncol. 2001; 18 (1): 11–26.
(A) Radiografía de tórax que muestra opacidades reticulonodulares bilaterales en las zonas media y superior de los pulmones. (B, C) Corte axial y coronal de TCAR que muestra lesiones pulmonares bilaterales, múltiples, nodulares y cavitarias. TCAR, tomografía de tórax de alta resolución [Color figure can be viewed at wileyonlinelibrary.com]

2 DISCUSIÓN

Si bien la transmisión vertical del virus SARS-CoV2 es rara debido a la baja expresión placentaria de los receptores canónicos necesarios para la entrada viral, las placentas de madres infectadas han mostrado cambios trombóticos y vasculares, lo que sugiere que el SARS-CoV2 es una infección altamente procoagulante e incluso en la ausencia de infección viral fetal, puede desencadenar una respuesta inflamatoria, lo que lleva a un daño multiorgánico.12, 13 Existen múltiples informes de casos de recién nacidos que presentan manifestaciones cardíacas de shock, arritmias, trombosis, hipertensión pulmonar persistente, así como insuficiencia respiratoria, anomalías neurológicas y manifestaciones hematológicas.57, 9, 14 Todos estos recién nacidos tenían antecedentes de exposición a la infección materna por COVID-19 durante el embarazo, anticuerpos positivos contra el SARS-CoV2 y marcadores de laboratorio de inflamación y protrombótica elevados. En una serie de casos de 20 recién nacidos con MIS-N, informada por Pawar et al.,5 utilizaron criterios de diagnóstico modificados de los criterios del Centro de Control de Enfermedades para MIS-C y orientación provisional de la Academia Estadounidense de Pediatría para adaptarse a la falta de fiebre en los recién nacidos y la fuente de la infección primaria (madre, en lugar del niño). El recién nacido descrito por nosotros cumplió con estos criterios modificados. Las anomalías de la coagulación y el fenómeno tromboembólico se enumeran como una de las posibles complicaciones de MIS-C.15 DLos niveles de -dímero se han recomendado como la mejor prueba para evaluar las variaciones hemostáticas asociadas con COVID-19.4 Estos fenómenos tromboembólicos también se notifican entre los lactantes. En un estudio de cohorte retrospectivo de Whitworth et al.,15 de 426 niños de 0 a <21 años ingresados ​​con infección por SARS-CoV2 o MIS-C, se identificaron 20 pacientes con tromboembolismo con una incidencia del 6,5% en pacientes con MIS-C, de los cuales tres pacientes tenían embolia pulmonar. Un paciente tenía menos de 1 año de edad y tenía trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. Perveen y col.dieciséis informó un recién nacido nacido con una extremidad isquémica de una madre COVID-19 positiva. Aunque se encontraron anticuerpos COVID en el recién nacido, el estudio de coagulación fue normal. Se pensó que el evento tromboembólico era un efecto vascular de la infección por COVID.dieciséis En otro caso informado por Engert et al.7 un bebé prematuro moderado (33 5/7 semanas) tuvo hemorragias petequiales, hemorragia intracraneal y leucomalacia periventricular con aumento D-niveles de dímeros y recuentos bajos de plaquetas. Los autores plantearon la hipótesis de que esto era secundario a la respuesta hiperinflamatoria materna después de la infección por SARS-CoV2 durante el segundo trimestre del embarazo.7 En una serie de casos de 20 recién nacidos, Pawar et al. describió un recién nacido con un trombo cardíaco.5 Mamishi et al.17 estudiaron los hallazgos de la TC en 24 niños con infección por SARS-CoV2, con edades comprendidas entre 3,5 y 9,5 años. Se observaron hallazgos atípicos en el 58% de los pacientes que incluían lesiones nodulares y cavitarias. Sugirieron que los hallazgos atípicos pueden ser indicativos de la progresión de la enfermedad causada por la tormenta de citocinas.17 La TCAR de nuestro caso mostró lesiones nodulares con cavitación central. A pesar de un extenso trabajo de investigación, no pudimos encontrar una relación causal de los hallazgos de la tomografía computarizada con ninguna de las afecciones que podrían haberla causado, como sepsis bacteriana o micótica, tuberculosis, anomalías pulmonares congénitas o neoplasias malignas.18 La lesión endotelial por SARS-CoV2 y la hipercoagulabilidad provocada por la intensa respuesta inflamatoria es capaz de provocar el TEP.4, 11 La presencia de exposición intrauterina al virus COVID 19, marcadores inflamatorios elevados y DLos niveles de -dímero nos llevan a concluir que nuestro caso pudo haber tenido un fenómeno tromboembólico pulmonar como consecuencia de MIS-N que resultó en la rara imagen de TC de lesiones pulmonares nodulares y cavitarias. La infección materna con el virus SARS-CoV2 da como resultado el desarrollo de anticuerpos IgG protectores que se transfieren por vía transplacentaria al feto.19 Sin embargo, pueden generarse autoanticuerpos contra las células endoteliales, gastrointestinales e inmunes que dan como resultado una desregulación inmunitaria e hiperinflamación que pueden desempeñar un papel en la causa de MIS-C.20 Se ha demostrado que las terapias inmunomoduladoras como la IgIV y los glucocorticoides, solos o en combinación, benefician y previenen la progresión de la enfermedad al anular el efecto de los autoanticuerpos y estimular los receptores Fc inhibidores.20 Debido al posible efecto adverso a largo plazo de los esteroides en el desarrollo neurológico, decidimos tratar al recién nacido con IgIV sola. Además, debido a la falta de evidencia adecuada sobre su uso en neonatos con MIS-N, no administramos medicamentos antitrombóticos. El recién nacido respondió a IVIG y tuvo una recuperación completa de sus síntomas clínicos. Teniendo en cuenta la posibilidad potencial de que las lesiones pulmonares en nuestro caso sean secundarias a MIS-N, sugerimos que se lleve a cabo una evaluación clínica y de laboratorio para diagnosticar complicaciones tromboembólicas en todos los neonatos sintomáticos expuestos a la infección por SARS-CoV2. Además, se deben planificar investigaciones futuras para estudiar el uso de profilaxis antitrombótica en recién nacidos expuestos al virus.

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3 CONCLUSIÓN

MIS-N ya no es una hipótesis, sino una entidad de enfermedad real con múltiples informes disponibles en la literatura. Esta enfermedad está evolucionando con un espectro cada vez mayor de sintomatología. Las complicaciones tromboembólicas secundarias a la respuesta inflamatoria después de la exposición al SARS-CoV2 deben considerarse en bebés y niños. Es fundamental que los neonatólogos consideren la posibilidad de MIS-N en neonatos con exposición intrauterina para el diagnóstico y manejo precoces, así como compartir los datos para comprender mejor la enfermedad y enmarcar las mejores prácticas de tratamiento. Se deben desarrollar criterios de diagnóstico y estrategias de manejo para MIS-N, así como tromboembolismo en MIS-N, distintos de los disponibles actualmente para niños.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

DECLARACIÓN DE ÉTICA

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres para la publicación de los detalles del caso de su hijo.

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