Home Salud La anticoagulación puede beneficiar a los pacientes con ictus y disfunción del VI

La anticoagulación puede beneficiar a los pacientes con ictus y disfunción del VI

by notiulti

Pacientes con accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS) que presentan signos de disfunción ventricular izquierda pueden beneficiarse de la anticoagulación para prevenir una mayor carrera, sugiere un nuevo análisis exploratorio del ensayo NAVIGATE ESUS.

los NAVEGAR ESUS prueba con rivaroxabán y otro ensayo similar con dabigatrán (RE-SPECT ESUS) ambos demostraron que la anticoagulación no era mejor que aspirina para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y embolia sistémica en pacientes con ESUS.

Pero el nuevo análisis exploratorio de NAVIGATE-ESUS muestra que en el subgrupo de pacientes con disfunción ventricular izquierda, definida como evidencia de alteración de la contractilidad del ventrículo izquierdo y / o anomalías regionales del movimiento de la pared, hubo una reducción sustancial en el criterio de valoración principal de accidente cerebrovascular recurrente. o embolia sistémica con rivaroxaban versus aspirina.

Estos últimos resultados fueron Publicado en línea en Neurología JAMA el 25 de octubre.

“Encontramos una reducción del 64% en el riesgo de accidente cerebrovascular con rivaroxabán frente a la aspirina en este grupo. Ese es un efecto enorme”, dijo el autor principal, Alexander E. Merkler, MD, Weill Cornell Medicine, de la ciudad de Nueva York. theheart.org | Medscape Cardiology.

“Pensamos que era probable que estos pacientes pudieran beneficiarse de la anticoagulación, ya que estudios anteriores han demostrado que los pacientes con disfunción ventricular izquierda tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Esto tiene sentido ya que la mala contractilidad del corazón conduce a la acumulación de sangre y la formación de coágulos. “, Explicó Merkler.

“Hemos identificado potencialmente la disfunción ventricular izquierda como un factor de riesgo novedoso de accidente cerebrovascular que actualmente no se tiene en cuenta”, dijo.

Pero Merkler dijo que es demasiado pronto para recomendaciones firmes sobre el tratamiento basadas en este documento porque se trata de un análisis exploratorio. “Necesitamos un ensayo aleatorio dedicado para analizar específicamente esta cuestión. Esperamos realizar un ensayo de este tipo y estamos solicitando financiación para ello ahora”, añadió.

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Mientras tanto, “Mi consejo actual para los médicos basado en este estudio sería asegurarse de que los pacientes con accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado sean evaluados para detectar disfunción ventricular izquierda, ya que esta puede haber sido la causa del accidente cerebrovascular”, dijo. “Y los pacientes deben ser remitidos al equipo de cardio para asegurarse de que cualquier disfunción del ventrículo izquierdo se trate de manera óptima”.

Fuente cardioembólica de alto riesgo

En el artículo, los autores señalan que ciertas formas de disfunción ventricular izquierda, como la reciente infarto agudo del miocardio o disfunción sistólica ventricular izquierda severa, ya se consideran fuentes cardioembólicas de alto riesgo de ictus que responden a la anticoagulación.

Pero otras formas más comunes de disfunción ventricular izquierda, incluida la contractilidad ventricular izquierda alterada o las anomalías regionales del movimiento de la pared, no se consideran actualmente fuentes de embolia de alto riesgo, aunque parecen estar asociadas con la formación de trombos y el accidente cerebrovascular recurrente. A los pacientes con accidente cerebrovascular que tienen estas anomalías no se les prescribe anticoagulación de forma rutinaria.

Para el informe actual, Merkler y sus colegas analizaron los datos de NAVIGATE ESUS para ver si la anticoagulación sería superior a la terapia antiplaquetaria para reducir el riesgo de embolia cardíaca y accidente cerebrovascular posterior en pacientes con ESUS y evidencia de disfunción ventricular izquierda.

En el ensayo NAVIGATE ESUS, 7213 pacientes con accidente cerebrovascular embólico reciente de origen indeterminado se asignaron al azar a rivaroxabán 15 mg o aspirina 100 mg una vez al día para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente.

La gran mayoría de los pacientes (98,5%) incluidos en el estudio tenían una evaluación documentada de la función ventricular izquierda al ingresar al estudio y fueron incluidos en el presente análisis.

La contractilidad global del ventrículo izquierdo se calificó como normal, levemente alterada, moderada a gravemente alterada o incierta. Si la evaluación global de la contractilidad se marcó como incierta o no se informó, se utilizó una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40% para definir la contractilidad global del ventrículo izquierdo de moderada a grave.

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En este análisis, se consideró que los participantes tenían disfunción ventricular izquierda si tenían contractilidad global del ventrículo izquierdo de moderada a grave y / o una anomalía regional del movimiento de la pared.

Estos marcadores de disfunción ventricular izquierda se seleccionaron porque previamente se había encontrado que estaban asociados con la formación de trombos y el accidente cerebrovascular, explican los autores.

Entre los 7107 participantes, 502 (7%) tenían disfunción ventricular izquierda según esta definición. De estos, el 81% tenía contractilidad del ventrículo izquierdo de normal a levemente alterada con una anomalía del movimiento de la pared regional, mientras que el 19% tenía una contractilidad del ventrículo izquierdo de moderada a gravemente alterada con o sin una anomalía del movimiento de la pared regional.

Durante una mediana de seguimiento de 10,4 meses, el resultado primario de accidente cerebrovascular recurrente o embolia sistémica se produjo a una tasa de 4,9% por año en la población total de este análisis.

Para los 502 participantes con disfunción ventricular izquierda, las tasas anualizadas del resultado primario fueron del 2,4% por año en los asignados a rivaroxabán frente al 6,5% en los asignados a aspirina.

Por el contrario, entre los 6605 participantes sin disfunción ventricular izquierda, las tasas de eventos primarios anualizadas fueron similares entre los asignados a rivaroxaban (5,3% por año) frente a aspirina (4,5% por año).

Esta heterogeneidad observada del efecto del tratamiento fue estadísticamente significativa (PAG = .03 para interacción).

Los participantes con disfunción ventricular izquierda asignados aleatoriamente a rivaroxabán frente a aspirina tuvieron un riesgo significativamente menor del resultado primario (HR, 0,36; IC del 95%, 0,14 – 0,93), mientras que aquellos sin disfunción ventricular izquierda tuvieron un riesgo similar (HR, 1,16; 95% CI, 0,93 – 1,46).

Se observaron resultados similares para el resultado secundario, la combinación de accidente cerebrovascular recurrente, embolia sistémica, infarto de miocardio, o muerte por causas cardiovasculares.

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Para los 502 participantes con disfunción ventricular izquierda, las tasas de resultado secundario fueron del 4,9% por año en los asignados a rivaroxaban frente al 9,5% por año en los asignados a aspirina.

Por el contrario, entre los 6605 participantes sin disfunción ventricular izquierda, las tasas anualizadas de eventos secundarios fueron similares entre los asignados a rivaroxabán (6,2%) frente a aspirina (5,4%).

Los participantes con disfunción ventricular izquierda asignados a rivaroxabán tuvieron un riesgo menor de experimentar el resultado secundario en comparación con los asignados a aspirina (HR, 0,51; IC del 95%, 0,3 – 1,0) mientras que no hubo diferencias significativas por tratamiento asignado entre aquellos sin ventricular izquierdo disfunción (HR, 1,1; IC del 95%, 0,9 – 1,4).

Los autores señalan que un análisis de subgrupos publicado anteriormente de NAVIGATE ESUS informó que el rivaroxabán no fue superior a la aspirina en participantes con cualquier tipo de enfermedad ventricular izquierda. Pero señalan que en ese análisis, la enfermedad del ventrículo izquierdo se definió libremente para incluir la disfunción diastólica y la hipertrofia del ventrículo izquierdo, ninguna de las cuales se ha asociado con la embolia cardíaca.

Concluyen que: “En este análisis, probamos la hipótesis de que las formas específicas de disfunción ventricular izquierda que anteriormente se encontraban asociadas con la formación de trombos ventriculares izquierdos y el accidente cerebrovascular responderían a la anticoagulación. En este contexto, nuestros resultados proporcionan datos novedosos que sugieren que los pacientes con ESUS con evidencia de alteración de la contractilidad del ventrículo izquierdo y / o anomalías regionales del movimiento de la pared pueden beneficiarse de la anticoagulación “.

Merkler informó sobre las subvenciones de la Asociación Estadounidense del Corazón durante la realización del estudio y se ha desempeñado como testigo experto con respecto a los trastornos neurológicos fuera del trabajo presentado.

JAMA Neurol. Publicado en línea el 25 de octubre de 2021. Abstracto

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